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3년간 청구 1건도 없는 치료재료 '급여 중지',심사평가원,
최고관리자
19-01-29 10:04
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3년간 청구 1건도 없는 치료재료 '급여 중지',심사평가원,
2019년도 치료재료 재평가 시행계획 발표

최근 3년간 청구실적이 없는 치료재료 5,800여 품목에 대한 급여가 중지된다.
또한 혼재돼 있는 일부 치료재료에 대한 재분류가 시행되는 한편 정액수가에 대한 재평가가 이뤄진다.
건강보험심사평가원 급여등재실은 지난 28일 의료기기업계 종사자 대상 설명회를 개최하고 보험등재 객관성·투명성·효율성 제고를 위한 치료재료 재평가를 실시한다고 밝혔다.
재평가가 필요한 품목은 앞서 지난해 10월~11월 의료계와 업계 등의 의견을 수렴했고, 치료재료 재평가 소위원회 회의를 거쳐 시행 대상과 우선순위 등을 검토·결정했다.
재평가 대상은 동일 품목군 임에도 신설 후 재평가 하지 않아 후발 등재품목 상한금액을 최초 등재제품의 90%를 산정하는 중분류, 재분류 검토 필요성이 있거나 요양급여 비용 청구 금액 및 건수가 많은 중분류, 정액수가 품목 등이다.
또한 상한금액표 목록정비를 통해 재평가 실시 전년도 기준 최근 3년간 청구실적이 없는 치료재료에 대해 급여를 중지하기로 했다.
급여중지는 고시한 날부터 6개월간 유예 기간이 적용된다.
수치로 환산시 143개+a 업체의 92개 중분류, 1,662개 품목이 재평가 대상에 포함된다.
우선 LOCKING MOTION SCREW, FIBULA NAIL SET, 고관절치환용 ACETABULAR CU, 기계적 혈전제거술용 회수성 스텐트, 정밀 지속적 점적주사용, 원위 접근용 중간도관, 피하매몰정맥포트용 약물 주입용, 역류방지용 ONE WAY VALVE 등 8개 품목, 97개 제품에 대해 등재시점으로 인한 가격 산정체계의 불합리성을 개선하고자 재평가가 이뤄진다.
전년도 품목별 상한금액과 청구량을 고려한 '가중평균가'를 반영해 동일 품목군은 동일 상한금액으로 올해 안으로 조정할 예정이다.
해당 업체는 오는 2월 28일까지 심평원에 관련 자료를 제출해야 한다.
해당업체가 제출해야 하는 자료는 제조(수입) 품목 허가증(신고서), 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 치료재료와의 장단점 포함), 구성 및 부품 내역에 관한 자료 및 제품 설명서, 제조(수입)원가 및 유통가 (제 외국 포함) 등이며, 견본품의 경우 필요에만 심평원에서 별도 요청할 예정이며 해당 기업만 제출하면 된다.
이외에도 가치평가를 위해 제출할 자료는 환자편익성 입증 자료를 포함한 임상적 효능 및 효과 입증 자료, 연구개발비, 기술 창의성 및 독창성, 외국의 관련 규정 등 정부 또는 연구기관 자료, 기타 신청제품의 개선 가치 입증 자료 등이다.
정액수가 품목의 경우 의료계와 의료기기업계에서 지속적으로 상한금액 인상과 품목별 보상의 필요성을 요구해왔고 최근 치료재료와 관련한 환자안전 및 감염 등 사회적으로 문제 제기가 이뤄지면서, 실태파악을 통한 수가 적정성 확보를 위해 이번 재평가 대상에 포함됐다.
실제 관절경하 수술시 사용하는 shaver blade, burr, 지혈기구, 터널천공기, 드릴 등 7가지 치료재료는 32만원에 포괄보상(정책수가)이 이뤄지고 있어 수가 현실화 필요성이 잇따라 제기되고 있는 상황이다.
이를 위해 심평원은 정액수가 치료재료 재평가 방안에 대해 위탁연구를 추진할 예정이며, 의료기기사업협회와 공업협동조합 등의 협조로 현황 파악에 나설 방침이다.
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용은 관련 업체에서 오는 3월 29일까지 심평원에 자료를 제출하면 되고, 심평원은 오는 12월까지 정액수가 개편 방향을 설정해 안내할 계획이다.
뿐만 아니라 일정 기간 미생산(수입)된 품목의 급여 중지도 시행된다.
심평원은 치료재료 관리의 효율성을 제고하기 위해 2016~2018년간 청구실적이 없는 5,800개 치료재료에 대해 급여를 중지할 예정이라면서 다만 오는 7월 급여중지 고시 전 6개월간 유예를 적용하겠다고 밝혔다.
또한 판매 재개 등으로 급여 재개를 요청하면, 급여중지를 해제하겠다면서 식약처 허가 취소 또는 반납된 경우에는 목록에서 삭제할 예정이라고 강조했다.
한편 트라우마용 스크류는 CANNULATED, UN-CANNULATED 제품이 혼재돼 있고 Headless 디자인의 경우 발전된 형태임에도 현재 분류가 이를 반영하지 못하고 있어 검토하기로 한 것.
트마우마용 플레이트류는 일반 PLATE와 ANATOMICAL PLATE 등 분류가 혼재돼 있고, NAIL SLEEVE는 사용목적 및 용도 등에 대한 재검토가 필요해 재분류 대상으로 선정됐다.
이외에도 기계적 혈전제거용 흡인성 카테터, 원위접근용 중간도관(DISTAL ACCESS INTERMEDIATE CATHETER), PTCA & PTA용 MICRO 가이드 와이어 등은 타분류 제품이 중분류에 포함되고 상한금액 검토가 필요하다는 의견이 제기돼 임상 및 비용효과성 등을 고려한 재평가를 실시하기로 했다.
해당 업체는 오는 5월말까지 자료를 제출하면, 심평원에서 실무검토를 거쳐 올해말~내년초 안으로 고시할 예정이다.